Fallbeispiel: Psoriasisarthritis

02.07.2020


Am Beispiel der Gelenkentzündung, die mit Schuppenflechte einhergeht, zeigt das Buch, wieviel Detektivarbeit der Rheumatologe leisten muss, bis die richtige Diagnose steht und die Behandlung einsetzen kann.

Vielleicht wussen Sie schon, dass Patient*innen mit Schuppenflechte auch Gelenkentzündungen entwickeln können. Das Problem ist aber, dass Patient*innen auch unter Psoriaris-Arthritis leiden können, ohne dass ihre Haut Anzeichen von Schuppenflechte zeigt.

Das ist natürlich selten, existiert aber trotzdem. Die Verteilung unter den Erkrankten ist dabei folgendermaßen:

Bei den meisten Patienten mit Psoriasisarthritis besteht eine Hautbeteiligung lange vor der Gelenkbeteiligung.

Bei einem deutlich kleineren Anteil wird die Psoriasis gleichzeig mit der Gelenkbeteiligung diagnostiziert.

Ein geringer Anteil der Patienten mit Psoriasisarthritis hat zum Zeitpunkt der Diagnose (noch) keine Manifestation an der Haut.

So wie die Patientin, deren Beschwerden sich der Rheumatologe erläutern lässt: (Anamnese):

Die 48-jährige Patientin, bisher ohne Vorerkrankungen, bemerkte über mehrere Wochen eine Schwellung des 4. Zehs des rechten Fußes. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Schwellung des mittleren Gelenkes des Mittelfingers an der rechten Hand. Bereits seit längerem beobachtete sie eine Verdickung der Grundgelenke der Zeigefinger an beiden Händen. Die Schwellung der Gelenke ist relativ diffus und betrifft nicht nur das betroffene Gelenk, sondern zeigt auch eine diffuse Weichteilschwellung, die jeweils den gesamten Finger einnimmt. Eine Morgensteifigkeit besteht nur für wenige Minuten. Im Alltag wird die Patientin durch das Beugedefizit der Finger beeinträchtigt. In der Nacht kommt es zu Schmerzen der betroffenen Gelenke. Seit längerem besteht eine vermehrte Brüchigkeit und Verfärbung der Zehennägel.

Eine Cousine der Patientin leidet seit 4 Jahren an einer Schuppenflechtenge- lenkerkrankung (Psoriasisarthritis).

Die folgende Untersuchung bestätigt die Schilderungen der Patientin und der Doktor hat einen ersten Verdacht, er nennt das seine Arbeitsdiagnose:

Aufgrund der Beschwerdeschilderung, verbunden mit dem Untersuchungsbefund ist die Arbeitsdiagnose einer Psoriasisarthritis mit Nagelbeteiligung, aber ohne Haut-Psoriasis, zu stellen. Grundlage für diese Diagnose sind die Veränderungen der Zehen und Finger, die als Daktylitis bezeichnet werden. Dabei ist nicht nur das Gelenk betroffen, vielmehr kommt es zur Schwellung des gesamten Zehs oder Fingers. Umgangssprachlich werden diese Veränderungen als "Wurstfinger oder Wurstzehen" bezeichnet.

Nun sucht der Doktor nach weiteren Beweisen für seine Theorie.

So folgt als nächstes das Blutabnehmen. Aber das Blutbild ist unauffällig, z.B. weist nichts auf eine Entzündung hin und es gibt kein erhöhtes Vorkommen von Antikörpern, die auf eine Rheumatoide Arthritis schließen ließen. Hat die Patientin also vielleicht doch eher eine Arthrose, also keine entzündliche, sondern eine degenerative Erkrankung?

Auch um diese Frage zu klären, wird nun geröngt. Die Hände und die Füße werden so inspiziert - und der Doktor wird tatsächlich fündig! Etwas an einem Zeh der Patientin ist auf dem Röntgenbild verändert. Typisch für die vermutete Psoriasisarthritis ist eine Art Strahlenkranz, der auf dem Röntgenbild direkt oben am Zeh zu sehen ist.

Der Doktor sagt das so:

Sehr typisch für eine Psoriasisarthritis sind die Spiculae am Endglied von Zeh 3 mit dem typischen "Morgensternbild".

Wobei mit Morgenstern die Schlagwaffe aus dem Mittelalter gemeint ist.

Auch am Röntgenbild der Hand sieht der Arzt Veränderungen, die er eher nicht auf eine Arthrose zurückführen kann, weil eine Arthrose dort unüblich wäre, die Veränderung aber gleichzeitig typisch für eine Psoriasisarthritis ist.

Mit sich selbst ist der Doktor nun einig geworden - trotzdem muss er noch überprüfen, ob seine Kolleg*innen, auch international gesehen, zum gleichen Ergebnis kommen würden. Damit das möglich ist, braucht es eine Klassifikation. Im Fall von Psoriasisarthritis heißt die Klassifikation CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) und umfasst folgende Kriterien:

Vorhandensein von:

  • Schmerz, Schwellung und/oder Steifigkeit in einem oder mehr Gelenken
  • Entzündliche Veränderungen im Bereich von Gelenken, Wirbelsäule oder Sehnen bzw. Sehnenansätzen

Zusätzlich müssen mindestens drei der folgenden Kriterien vorliegen:

  • Psoriasis der Haut
  • Haut-Psoriasis in der Familie (bei einem oder mehr Verwandten ersten oder zweiten Grades)
  • Psoriatische Nagelveränderungen
  • Kein Nachweis eines Rheumafaktors im Serum ( Rheumafaktor im Blut negativ)
  • Daktylitis mit Schwellung des gesamten Fingers ("Wurstfinger")
  • Daktylitis in der Vergangenheit (von einem Rheumatologen diagnostiziert)
  • Nachweis von typischen gelenknahen osteoproliferativen Veränderungen (Knochenneubildungen) im Bereich von Händen oder Füßen


Der Doktor hat seinen Fall gelöst, er wird eine medikamentöse Therapie einleiten. Die Patientin erhält als Medikament ein sogenanntes DMARD

Ich habe Doktor Schwarz-Eywill gefragt: Was ist eigentlich ein DMARD?

Er erklärt:

Früher bezeichnete man das als Basis-Medikation.

Wir sprechen heute von DMARD-Medikamenten. Dies steht für Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs. Es sind moderne Langzeitmedikamente, die den Charakter der entzündlichen Rheumaerkrankung gutartiger machen. Das bedeutet im Idealfall: die Erkrankung kommt zu einem Halt.